별첨1> 교육기부자 지원서(꿈이지 대학생 멘토단 양식)

꿈 이 지 대 학 생 멘 토 단 지 원 서
성명			생년월일
학교			학과		주전공 :
					(해당자)복수전공 :
주소(도로명)
전화번호		반드시 직접 연락 가능한 연락처 기입	이메일(e-mail)
관련 활동경력		기간	활동내용			기관(단체)명
		년 월 일 ~ 년 월 일
		년 월 일 ~ 년 월 일
		년 월 일 ~ 년 월 일
1. 꿈이지 대학생 멘토단에 지원하게 된 계기는 무엇인가요?
2. 본인을 잘 표현할 수 있는 1개의 키워드(단어, 문장 등)와 이유를 설명해주세요.
3. 본인의 학과를 잘 표현할 수 있는 1개의 키워드(단어, 문장 등)와 이유를 설명해주세요.
4. 본인이 생각하는 ‘멘토링’은 무엇인가요?
필수 활동 가능 여부 (※역량강화교육 및 정기회의 등)			□가능 □불가능
추가제출서류		(필수) 대학(원) 재학증명서(또는 휴학증명서)
개인정보 수집 ㆍ 이용
필수수집항목			수집목적					보유 및 이용기간
성명, 사진, 생년월일			지원자 본인확인 및 최종 위촉 시에 사용					5년
전화번호, 이메일			지원 결과 통지, 정보제공 등 에 활용
주 소			서류심사 시 관내, 관외 구분용
지원서, 재직 및 재학증명 등 증빙서류			교육기부자 활동 및 사업 진행 전반에 활용
상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까? 예( ) 아니오( )
개인정보 제공
제공 대상	제공정보의 이용 목적			제공 정보			보유 및 이용 기간
군포시청 등	감 사			응시원서			감사기간
군포경찰서	성범죄 및 아동학대 관련 범죄 전력조회			조회 회신서			조회기간
보험회사	여행자보험 가입 시 사용			성명, 생년월일, 연락처			5년
상기와 같이 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의하십니까? 예( ) 아니오( )

군포시청소년재단 사회적가치혁신센터 교육기부자 모집에 관련서류를 첨부하여 상기와 같이 지원합니다.

년      월      일

지원자                 (서명 또는 인)

군포시청소년재단 사회적가치혁신센터장 귀하