[양식 1]

『2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이』참가신청서
창업아이템명
창업분야
창 업 자 (중복체크)			□ 예비창업자 □ 창업기업 □ 연구원 □ 대학(원)생 □ 기타
신청자정보	성 명 (책임자)				신청팀 인원수		명 (책임자 포함)
	전화번호 (휴대전화)		( ) - ( )		생년월일			성별
					이 메 일
	주 소
	최종학력		학교 과				졸업 / 재학 / 휴학 / 중퇴
※ 기업정보 작성은 창업기업에 한하여 필수 기재요망
기업정보	기업명				사업자등록번호
	설립일				고용 인원
	매출액				주요제품
	특허등록 (출원)건수				특허등록 (출원)번호
선정이력 기입		사업명		창업아이템명		지원기관	지원기간		지원금액 (천원)
창업 관련 교육이수		교육명				이수년도	시행기관		비고
투자이력		투자기관				투자금액 (천원)	투자일자		비고
위와 같이 안양산업진흥원에 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 및 타인의 특허, 실용신안 등 지적재산권을 침해하거나 침해할 우려가 있는 아이템일 경우 선정취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인 (인) 안양산업진흥원장 귀하

[붙임] 1. 2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이 사업계획서 1부 (자유양식)

2. 개인정보 제공 동의서 1부 (양식 2)

※ 신청서, 사업계획서, 개인정보 제공동의서 등 작성 후 메일 제출(2021aba@naver.com)하셔야 최종 접수됩니다.

[양식 2]

【 개인정보 제공 동의서 】 2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이 프로그램 참여 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이 창업지원운영, 자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이 이후 1년간 보관됨 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 안양시, 안양산업진흥원, ㈜뉴비즈원 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 지원, 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 2021 안양청년창업 공모대전 스타트업 데모데이 참여를 위한 평가, 사업진행 관련안내 등 업무 추진 불가능 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. ※ 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 2021년 월 일
	동의인 명: (인)
안양산업진흥원장 귀하