개인정보 제공 및 수집・이용 동의서

※ 팀으로 응모시 개인별로 1매씩 작성

동의자

성명

생년월일

주소

소속

학교

학년(전공)

연락처

이메일

제공, 수집, 이용 목적

『2021 청소년 100초 에코 영상제 ‘Eco-100’』 청소년 영상제 운영 관련

- 신청자 및 당선자 선정 안내(SMS, e-mail 발송 등에 이용)

- 영상제 당선 결과 보고서에 이용

- 영상제 당선작품 공개, 시상 등에 이용

제공, 수집, 이용 항목

성명, 생년월일, 소속직장(학교), 학과, 학년, 주소, 이메일, 연락전화

보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처

개인정보 제공 및 수집ㆍ동의 거부권리

영상제와 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보를 제공하지 않을 경우 정보제공 및 연락에 제한을 받을 수도 있습니다.

[법정대리인 동의서] ※ 참가자가 만 14세 이하인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집 ·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보

수집 및 활용에 동의합니다.

2021년  월  일

제출자 : (서명 또는 인)

시흥시능곡청소년문화의집관장 귀하