			접수일자				접수번호
｢2021년 노동자영상공모전｣ 신청서
응모부문	☐ 주제영상 ☐ 노동과음악					개인출품 ( ) / 공동출품 ( )
1. 출품자 정보
① 출품자 이름	홍 길 동 ( 남 / 여 )				생년월일			1960. 06. 16.
③ 주 소	울산광역시 북구 명촌10길 78
④ 연 락 처	010-1234-5678				⑤ 이메일 주소			base@ball.com
2. 출품작 정보
① 작 품 명
③ 촬 영 장 소
⑤ 작품해상도
⑥ 팀 원 구 성	팀명	-
	팀원/연락처	-
⑦ 작 품 주 제
⑧ 작 품 내 용
본인은 ｢2021년 노동자영상공모전｣ 출품 유의사항에 동의하며 위와 같이 출품신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 홍 길 동 (서명)