[별첨1]

2021년 고양 미디어특화 1인창조기업 지원센터 프로그램

지 원 신 청 서

지원자 기본 정보(필수)
지원분야	□ (예비)1인창조기업 □ (예비)크리에이터
이름	팀인 경우 팀원 이름도 함께 작성
휴대폰번호	010-1234-5678
이메일	선정 발표 및 프로그램 안내를 위해 반드시 사용하는 이메일 입력
고양시 연관 여부	□ 고양시민(주민등록상 주소) □ 고양시 소재 대학(원)생 □ 고양시 내 사업장 □ 고양시 사업자 등록 예정(1인 창조기업)
고양시 프로그램 참여 이력	참여한 프로그램명과 기간 입력
창업진흥원 사업 수혜 여부	참여한 프로그램명과 기간 입력
주소	구분	□ 자택 □ 사업장

개인정보 수집· 이용(제공) 동의		동의 여부
개인정보 수집 및 이용(제공)	수집항목 : 신청서상에 기재하는 성명, 휴대폰 번호, E-mail 등 목 적 : 신청 및 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 보유기간 : 신청일로부터 5년
귀하에게는 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등 불이익을 받을 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

[유의사항]

* 본 신청서를 제출하면 지원신청이 완료됩니다.

* 필수 서류를 제출하지 않은 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 이에 따른 불이익에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.

* 향후 가상오피스 및 사업화자금 지원을 위해 ‘1인창조기업 요건’을 반드시 확인하시기 바랍니다.

(▶ 1인창조기업 요건 확인하기)

* 상세안내 : 고양산업진흥원 홈페이지 (www.gipa.or.kr) 사업안내 > 접수중인 사업 공지 확인

* 문의사항 : 주식회사 골드아크 이지수 과장 (02-2038-4100, jslee@goldark.kr)

1인창조기업 및 크리에이터 소개
활동 분야	1인 창조기업			□ 기획 □ 촬영 □ 편집 □ 음향 □ AR/VR/XR □ 기타( ________ )
	크리에이터			□ 유튜브 □ 틱톡 □ 인스타그램 □ 기타( __________ )
SNS 채널	□ 유튜브 (주소 : ) □ 인스타그램 (주소 : ) □ 페이스북 (주소 : ) □ 틱톡 (주소 : ) □ 기타 (주소 : )
주요 아이템 (콘텐츠) 개요	1인 창조기업의 경우 사업 아이템, 크리에이터의 경우 다루려는 콘텐츠의 개요 입력
창업/크리에이터 시작 동기
향후 활동 계획
지원 받고 싶은 내용
임의 번호 선택 (평가위원 선정)	1	2	3		4	5	6	7	8	9	10

※ 제출해주신 소개 자료는 향후 보도자료 및 고양산업진흥원 기업 DB에 공공의 목적으로 사용될 수 있습니다.

※ 길이에 제한은 없으며 칸이 넘어갈 경우 뒷장을 활용하셔도 됩니다.

2021년 10월  일

지원자 성명 :        (인)

고양산업진흥원장 귀하