【붙임1-공통서식】

접수 No	입력금지

2021 충청남도청소년자원봉사대회 참가신청서

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◆ 개인(개인봉사자, 봉사활동 우수지도자) ※신청(해당)부문에 ○표기

성 명					반명함판 사 진
생 년 월 일
소 속 (해당란에 작성)	개인봉사자	학교 학년 반(과)
	우수지도자
연 락 처	☎ - (휴대폰) - -
수 상 경 력	수 상 일		대 회 명	내 용
	최근3년(2019～2021년)기재

◆ 동아리

동 아 리 명				인 원 수		명	대 표 자 반명함판 사 진
수 상 경 력	수 상 일		대 회 명		내 용
	최근3년(2019～2021년)기재
대 표 자 (청 소 년)	성 명
	생 년 월 일
	소 속	학교 학년 반(과)
	연 락 처	☎ - (휴대폰) - -
지 도 자	성 명						반명함판 사 진
	생 년 월 일
	소 속
	연 락 처	☎ - (휴대폰) - -

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◆ 서약서 및 정보이용 동의

신청서 및 제출서류에 게재한 활동내용이 사실과 같음을 서약하며, 제출된 활동내용 및 활동자료, 개인정보는 청소년봉사활동과 본 대회를 알리는 자료로써 사용하는 데 동의합니다.

신청자 본인                         (서명)

◆ 추천자

신청서 및 제출서류에 게재한 활동내용이 사실과 같음을 확인하며, 위 사람(동아리)을 2021년 충청남도청소년자원봉사대회 수상자 후보로 추천합니다.

학교장․ 기관장 (인)

【붙임2-실천사례】

◆ 실천사례작성 방법(※ 실천부문에 해당됩니다)

○ 아래사항을 참고하여 내용은 현장 실천중심으로 형식은 창의적으로 작성

1. 형식

가. 동기

봉사활동을 하게 된 동기는 무엇이며, 활동계획은 어떻게 세웠는지 설명

나. 활동내용 및 실적

실제로 이루어진 봉사활동의 내용과 실행절차 설명(내용은 간략하게 정리하여 작성)

다. 활동평가

새롭게 인식하게 된 사실, 좋았거나 잘된 점, 어렵거나 힘들었던 점, 개선방안,

개인(단체) 또는 지역사회의 변화 등

라. 향후 활동계획

실시한 봉사활동을 앞으로 어떻게 확대 발전시키고 활동할 계획인지 설명

2. 작성요령

가. A4용지에 여백 수정 금지(상 30, 하 15, 좌 20, 우15, 머리말·꼬리말 0, 제본 0)

나. 글씨체 및 글자크기 : 함초롬바탕 / 주제목은 16, 부제목은 14, 내용은 12포인트

다. 본문 줄간격 : 160%

라. 사진이나, 그림 삽입 시 용량을 250KB로 줄여서 작성

마. 전체 용량은 20페이지 이내로 작성

【붙임3-실천내용】

◆ 봉사활동 실천내용(※ 실천부문에 해당됩니다)

개 인	성명: ( )학교 학년 반(과)
동아리	동아리명 : (소속 기관명 )
봉사활동 총 시간 및 횟수	활동 시간(총 시간) / 활동 횟수(총 회)
주요활동요약
활 동 일 시	주요활동내역	활동인원	활동장소(담당자, 연락처)
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :
월 일 : ～ :

※ 위 작성란 부족할시 별도 작성가능 합니다.

【붙임4-동아리명단】

동아리명 :

순	성 명	생년월일	소속(학교)	학년 반(과)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 동아리 활동에 70%이상 참여한 회원만 명기하시기 바랍니다.

【붙임5-활동사진】

봉 사 활 동 사 진

<사진 1>

◎ 사진설명(활동장소 및 내용 등) :

<사진 2>

◎ 사진설명(활동장소 및 내용 등) :

【붙임6-추천서】

2021년 충청남도청소년자원봉사대회

봉사활동 우수지도자 추천서

피 추천자 주       소 :

성       명 :

생 년 월 일 :

위 사람은 「2021년 충청남도청소년자원봉사대회」 봉사활동 우수지도자 추천대상자로서 적합하다고 인정되기에 관계서류를 첨부하여 추천하오니 심사하여 주시기 바랍니다.

2021년      월      일

추천자           (인)

재단법인 충청남도청소년진흥원장 귀하

【붙임7-공적조서】

공  적  조  서

① 성 명
② 생년월일
④ 연 락 처	(직장) (휴대폰)
⑤ 주 소
⑥ 직 업		⑦ 소 속
⑧ 직 위		⑨ 등급(직급․계급)			⑩근무(수공)기간
⑪ 공적요지 (50자 내외)
⑬ 추천훈격	충청남도지사 표창
조 사 자
⑭ 소 속			⑮ 직 위
직 급			성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2021년 월 일 추천관 직위 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일		이 력
과거 포상기록(훈장, 포상, 표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

공       적      사     항

【붙임8-공적요약서】

공적요약서

소 속	직위(급)	성 명 (연령)	근 속 년 수	기서훈 및 징계	공 적 개 요
					◦ - - - ◦ - - - ◦ - -
					◦ - - - ◦ - - - ◦ - - -

【붙임9-현지조사서】

현 지 확 인 조 사 서

1. 인적사항

주 소
직 업		생 년 월 일
성 명

2. 현지조사 확인내용

ㅇ 품      성

ㅇ 지역여론(공사생활 등)

ㅇ 공적사항(민원내용과 일치여부)

2021년     월     일

(현지조사자)

소   속 :

직   위 :                            성  명 :           (인)