[서식1] 참가신청서

2021 플레이콘 아카데미 랜선채널 공모전 참가신청서
참가자 성명					연락처
생년월일			이메일		@				참여형태		□ 일반 □ 숏폼
거주지(주소)
구분	성명	소속		역할		연락처	이메일
팀원	해당시 작성
작품 제목 (또는 주제)
컨셉설명 (5줄 이상)
수상경력	해당시 작성
본인은 충북콘텐츠코리아랩 『2021 플레이콘 아카데미 랜선채널』 신청서 제출에 따라 상호 신뢰를 통한 프로그램 수행에 동의하고, 심사를 거쳐 본 프로그램 수상자로 선정될 시 참가내용에 대한 제반사항을 준수하며 프로그램 진행에 있어 성심성의를 다하여 적극 참여할 것을 동의합니다.								□ 동의		□ 거부
본인은 『2021 플레이콘 아카데미 랜선채널 공모전』에 참가하고자 다음과 같이 작성하여 본 사업에 지원을 신청합니다.
2021년 월 일 신청자 : (인) 충북과학기술혁신원장 귀하

[서식2] 개인정보수집•이용동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용 동의서
소 속	성 명	직 위	동의여부		서 명
			□ 동의	□ 거부
			□ 동의	□ 거부
			□ 동의	□ 거부
충북과학기술혁신원에서는 2021 플레이콘 아카데미와 랜선채널 공모전과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 1. 수집·이용에 관한 사항 ￭ 수집·이용 목적 ‐ 사업참여 : ‘2021 플레이콘 아카데미 랜선채널 공모전’ 신청 및 평가, 신청자 관리 등 관련 업무 ‐ 사업홍보 : 지원사업 안내 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID ￭ 보유 및 이용 기간 : 3년 ‐ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ‐ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다. 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 ￭ 제공받는 자 : 주관사 (충북과학기술혁신원 담당부서 및 지원기관), 사업운영 용역 수행기관(더블베어스) ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 신청자격 검토, 평가, 선정 이후 원활한 사업 수행 ‐ 중복 수상/지원 검토, 제제사항 해당 여부 확인 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 지원아이디어, 주소, e메일, 홈페이지, 전화, 휴대폰, 홈페이지ID ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다. 2021년 월 일

[서식3] 참가서약서

참 가 서 약 서

본인(신청자)은 충북콘텐츠코리아랩의 「2021 플레이콘 아카데미 랜선채널 공모전」신청서 제출에 따라 상호 신뢰를 통한 공모전 참여에 동의하고, 심사를 거쳐 본 공모전 참가 적격대상으로 선정될 시 협약내용에 대한 제반사항을 준수하며 프로그램 진행에 있어 성심성의를 다하여 적극 참여할 것을 아래와 같이 서약합니다. ○ 제출된 신청서 및 응모작(영상) 등 제반서류의 모든 내용 및 자료는 허위 사실이 없고 본인의 순수 창작물이어야 하며, 신청제외대상(충북콘텐츠코리아랩 및 타 기관 수상작과 동일한 작품, 타인의 저작물 도용, 타 제출작을 표절한 작품 등)에 포함되지 않음을 확인하였으며, 사실 내용과 다를 경우 본인(신청자)이 모든 책임을 질 것입니다. ○ 제출된 응모작은 초상권, 지적재산권(음원, 영상, 폰트, 이미지, 서체 등 모든 저작권) 등 법적인 문제가 전혀 없는 것이어야 하며, 분쟁에 따른 모든 민형사상의 법적 책임은 본인(신청자)에게 있음에 동의합니다. ○ 공모전 진행과정에서 타 참가자의 창업 아이디어 및 정보를 습득할 경우 상대방의 사전 서면동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며 비밀 유지에 동의합니다. ○ 2021 플레이콘 아카데미 랜선채널 공모전의 선정방식 및 이와 관련된 귀원의 공정한 평가와 객관적인 내부절차에 의한 제반 결정에 이의를 제기하지 않을 것입니다. ○ 2021 플레이콘 아카데미 랜선채널 공모전 제출작 및 입상작의 경우 귀원은 저작물을 활용할 수 있는 권리가 있으며, 추후 홍보를 위한 공익 목적으로 수정 변경 활용(필요시 재가공)할 수 있음에 동의합니다. ○ 제출작 및 입상작의 경우, 충북콘텐츠코리아랩에서 운영 중인 유튜브 채널 플레이콘 아카데미에 업로드할 수 있음에 동의합니다. ○ 향후 해당사업과 관련하여 충북콘텐츠코리아랩에서 2년간 매출액 등 실적 관련 정보 요청 시 정보 공유에 적극 협조할 것입니다. ○ 위 서약사항을 불이행 또는 분쟁 발생 시 충북콘텐츠코리아랩의 제재 조치(지원 금액 전액 환수 조치 등)에 따를 것이며, 향후 충북콘텐츠코리아랩에서 시행하는 각종 혜택 및 기타 지원사업의 수혜 대상에서 제외되어도 일체 이의를 제기하지 않을 것입니다. 2021년 월 일
신청자		(인)
충북과학기술혁신원장 귀하