붙임 1		참여신청서

화학사고예방관리계획 이행 우수사례 공유대회 참여 신청서

사업장명

대 표 자

사업장관리번호

업    종

소 재 지

담 당 자

(성명/직위)

전화번호

휴대전화번호

이메일

우수사례 요약

(200자 이내)

2021년   월   일

신 청 자 :                     (서명 또는 인)

	≪발표자료 제공 및 활용동의≫
우수사례 발표대회 참여 신청 시 제출한 발표자료와 발표영상은 우수사례 전파를 위하여 사례집 및 영상으로 제작되어 안전원 홈페이지, SNS 등의 매체에 게재하는 것에 동의합니다. 동의자 : (서명)

	≪개인정보 제공 및 활용동의≫
1. 개인정보의 수집‧이용 목적: 발표대회 진행에 따른 업무협의, 발표대회 결과 기록‧관리 등 2. 수집하는 개인정보의 항목: 사업장 정보, 담당자 연락처(휴대폰번호, 이메일) 3. 개인정보의 보유‧이용기간: 신청일로부터 3년 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다. 동의자 : (서명)

화학물질안전원장 귀하