2021 전국 청소년 댄스 페스티벌

‘ 제3회 꿈을 향한 舞승부’ 참가신청서

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위 내용을 모두 확인했으며, 2021 전국 청소년 댄스 페스티벌에 참가 신청합니다.

2021년    월     일

신청인              (서명)

의정부시청소년수련관장 귀하

참 가 팀 정 보

팀    명

대    표

청 소 년

이    름

연 락 처

소    속

지    역

인    원

예선 영상 시간

(팀 소개 1분이내, 댄스 영상 4분이내 포함 총 5분 이내)

참 가 자 명 단(※대표 청소년 포함 작성)

번호

이름

성별

생년월일

소속

연락처

보호자

성명

(※ 만14세 미만 작성)

보호자

연락처

(※ 만14세 미만 작성)

개인정보 수집·이용 동의(자필서명)

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※ 만14세 미만 참가 청소년의 경우 ‘개인정보보호법 제22조 6항’ 따라 법정대리인(보호자)의 성명과 연락처를 작성하고,   개인정보 수집·이용 동의란에 법정대리인(보호자)의 자필 서명을 해주시기 바랍니다.(만14세 이상일 경우 참가자 자필서명)