붙임	「제12회 경기도 장애인 미술·사진 공모전」참가신청서

□ 기본정보 ※ 연락처를 반드시 적어주시기 바랍니다. 연락처 오기재로 인한 불이익의 책임은 응모자에게 있습니다.
성 명		생년월일	00.00.00.(만00세)
연 락 처	전화번호) 휴대전화)	장애유형
		심한정도
주 소
소 속
□ 참가사항
참가부문	1. 미술 ( )개 2. 사진 ( )개 * 최대 3작품까지 내실 수 있습니다.
작품명
작품설명 (2~5줄 이내)	* 작품 창작동기 또는 의도, 재료 등을 간단히 적어 주십시오.
유의사항
※ 유의사항 - 연락처 오기재로 인한 불이익의 책임은 응모자에게 있습니다. - 규격과 형식에 맞는 작품을 부문에 관계없이 1명당 3작품까지 응모할 수 있습니다. - 응모작은 순수 창작물이어야 하며 응모자 본인의 작품이어야 합니다. - 타 공모전에 입상된 작품은 시상 후에라도 수상이 취소될 수 있습니다. - 입상작은 출판, 전시, 온라인 게재 등 장애인복지를 위한 공익 목적으로 다양하게 활용될 수 있습니다(발표일로부터 2년 동안 복제·배포 가능). - 응모작은 제3자의 초상권 등 권리를 침해하지 않아야 하며, 저작권 및 초상권에 대한 이의 또는 분쟁 발생 시 모든 법적 책임은 응모자에게 있습니다. - 참여 작품의 수준 및 수량에 따라 시상내용이 조정될 수 있습니다. - 추후 수상 작가에 한해서 2~3작품 제출을 요청할 수 있습니다. ※ 작품 도록 제작 예정 - 미술부문 2차 실물 심사: 2차 심사 전 실물 직접 제출(파손 방지) - 신청 후 3일 이내 접수 확인 문자 발송 예정입니다. ※ 3일 이내 문자가 수신 되지 않을 경우 연락 부탁드립니다. 본인은 「제12회 경기도 장애인 미술・사진 공모전」에 출품하며, 위의 유의사항을 숙지하였음을 확인합니다. 2021년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) 경기도장애인복지종합지원센터장 귀하

□ 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

「제12회 경기도 장애인 미술·사진 공모전」 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

경기도장애인복지종합지원센터(이하 ‘센터’)는 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 「제12회 경기도 장애인 미술·사진 공모전」 참가자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 기간
성명, 연락처, 생년월일, 주소	공모전 접수, 기념품 발송, 진행과정 및 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단. 동의를 거부할 경우 「제12회 경기도 장애인 미술·사진 공모전」 신청에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?                      (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 민감정보 수집·이용내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 기간
장애 유형 및 정도	공모전 접수, 진행과정 및 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단. 동의를 거부할 경우 「제12회 경기도 장애인 미술·사진 공모전」 신청에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?                      (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 개인정보 제3자 제공내역

구분	제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 기간
개인정보	경기도, 도의회, 경기복지재단	성명, 생년월일, 전화번호, 주소	공모전 결과 보고 및 시상	동의일로부터 목적 달성 시까지
민감정보	경기도, 도의회, 경기복지재단	장애유형 및 정도

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단. 동의를 거부할 경우 「제12회 경기도 장애인 미술·사진 공모전」 신청에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는 데 동의하십니까?                  (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사 결정 능력이 없는 자의 경우, 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인 또는 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 동의할 시 위 ▢ 에 □ 표시를 해주시기 바랍니다.

※ 신청한 개인의 정보는 위에 명시된 목적 외 다른 용도로는 사용되지 않습니다.

2021     .     .     성명           (인 또는 서명)

경기도장애인복지종합지원센터장 귀하