[붙임 1]

청소년 충남학 동아리 지원사업 공모 신청서

동아리 명
충남학 스토리텔링북 주제 명		예) 01. 어디까지 가봤니? 충남의 강과 산 ※충남학 스토리텔링 북[또 만나요 충남] 주제 중, 반드시 1가지 선택
사업비		원
사업 기간		2021. 8. 3.(화) ~ 9. 28.(화)	동아리 인원	명
동아리 대표	성명		생년월일
	소속	학교/학과	전화번호	010-1234-5678
			E-mail
	주소
담당 지도교사(교수)	성명		전화번호	010-1234-5678
	소속/직급		E-mail
우리는 ｢‘21년 청소년 충남학 동아리 지원사업｣에 참여하며, (재)충청남도평생교육진흥원이 정한 제반사항 등을 준수하고 사업의 목적에 부합하도록 성실하게 활동하겠습니다. 아울러 본 신청서 및 사업신청서에는 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였으며 허위사실이나 중대한 오류가 발견될 경우에는 도비보조금 회수 등 그에 상응하는 불이익을 감수할 것을 서약합니다. 2021년 월 일 동아리 대표 : (인 또는 서명) 담당 지도교사(교수) : (인 또는 서명) (재)충청남도평생교육진흥원장 귀하

필수 제출서류	1. [붙임 1] 사업신청서 1부 2. [붙임 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 3. [붙임 3] 사업 성실이행 서약서 1부 4. 담당 지도교사(교수) 재직증명서, 동아리대표 및 구성원 재·휴학증명서 각 1부

*파란색 글씨는 예시이며, 작성 시 삭제 / 표는 줄을 추가하되 양식은 변경금지

동아리 소개 및 공모 지원 동기
1. 동아리 명
2. 동아리 소개
3. 공모 지원 동기

동아리 구성원 명단

연번	성명	소속	재/휴학	학년 (재학시 기재*)	연락처	생년월일
1	김충남	00학교/00학과	재학	2	010-0000-0000	0000.00.00.
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3
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사업 계획서

1. 사업명

2021년 청소년 충남학 동아리 지원사업

2. 주제 명

01. 어디까지 가봤니? 충남의 강과 산

3. 주제

선정 이유

4. 회기별

사업 일정

회기	일시	주요내용	진행방식
1회기	00. 00.(화) 13:00~15:00		대면
2회기			비대면
3회기
4회기
5회기
6회기
...
...

※회기별 활동 계획 중심으로 자유롭게 기재

※최소 5회기 이상 필수 활동★

5. 활동

세부내용

- 학습 및 활동계획 중심으로 자유롭게 구성

- 교육 영상 콘텐츠 제작 관련하여 방향성 기재

예산 계획(안)

	(단위 : 원)
예산구분	세부항목	산출 내역	금액
	총 계

<예시> ※신청서 제출 시 삭제

	(단위 : 원)
예산구분	세부항목	산출 내역	금액
답사비	교통비	교통비10,000원(일비)×5명x3회	150,000
	식비	식비 8,000원×5명×3회	120,000
	입장료	입장료 5,000원x5명	25,000
회의비	다과비	회의진행 다과비 4,000원×5명×10회	200,000
자문비	자문비	자문비 50,000원×2시간×2명	200,000
재료비	재료비	학습키트 15,000원×6개	90,000
		...
		...
		...
	총 계		785,000

※신청서 제출 시 삭제

< 보조금 예산편성 원칙>

① 사업비는 최소 100만원~최대150만원으로 신청 가능

※사업비는 지도교사(교수) 명의 신규 통장으로 송금 및 관리

② 「청소년 충남학 동아리 지원사업」 목적을 위한 예산으로만 편성

③ 활동 목적에 따른 소요예산의 구체적인 사용목적이 나타나도록 세부적으로 작성

④ 예산 편성 항목

지출항목	내 역	증빙 서류
자문비	- 활동에 필요한 외부전문가 자문비 ※1시간 기준 : 50,000원, 최대 100,000원 지급 가능 ※활동에 필요하다고 판단되는 외부전문가에 한함	1. 이력서(프로필) 2. 통장사본 3. 자문확인서 ※서명포함 4. 계좌이체확인서
교통비	활동 진행 중에 소요되는 교통비 ※관내 : 증빙자료(영수증) 증빙 명확 시 지급가능 ※관외 : 일비로 지급(회기당 1인 10,000원)	<공통 필수서류> 1. 카드영수증 ※사업비 용도 통장의 체크카드로 결제 2. 서명부 3. 활동서 또는 회의록 4. 증빙사진
다과비	- 활동 및 회의 진행 중 사용되는 간식 ※회기당 1인 4,000원 이하
식비	- 활동 및 회의 진행을 위한 식사 ※회기당 1인 8,000원 이하
사무용품비, 재료비	- 활동 진행 중 소모성 사무용품 물품, 재료 구매 등
홍보비	- 활동에 필요한 포스터, 리플렛, 현수막 제작 등

※상기 표는 예시로 반드시 포함되어야 하는 항목은 아님. 활동내용에 따라 자유롭게 설정 가능.

예산 계획 시 자세한 사항은 진흥원 문의(041-635-1226)

⑤ 사용 불가 예산 항목

지출항목	내 역
자산취득 경비	시설비, 수선비, 시설부대비, 전산장비 등
기관 운영 경비	- 사무실 임대료, 사무용 집기구입, 공과금, 전화요금 등
기타	계좌 입금 시 발생하는 이체 수수료 그 외 공과금, 인증서 발급비 등

[붙임 2]

개인정보 수집 및 이용 동의서

(재)충남평생교육진흥원에서 「청소년 충남학 동아리 지원사업」운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보의 수집·이용내역(필수)

수집 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속, 재/휴학, 학년 등	충남학 동아리 지원사업 운영 및 관리	5년

□ 수집한 개인정보는 보유기간 이후 폐기됩니다.

□ 개인정보는 충남학 동아리 지원사업 운영 및 관리 이외에 이용하거나 제3자에게 제공 하지 않습니다.

□ 참가자는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 (재)충남평생교육진흥원에서 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2021년       월       일

	동아리 대표 :	(서명 또는 인)
	동아리원 1 :	(서명 또는 인)
	동아리원 2 :	(서명 또는 인)
	동아리원 3 :	(서명 또는 인)
	담당 지도교사(교수) :	(서명 또는 인)

(재)충남평생교육진흥원장 귀하

※동아리 대표, 동아리구성원, 담당 지도교사(교수) 전체의 서명 필수제출

[붙임 3]

사업 성실이행 서 약 서

본 동아리는 (재)충남평생교육진흥원이 주관하는 「청소년 충남학 동아리 지원사업」의 참여대상으로서 다음 내용에 대해 성실히 수행할 것을 서약합니다.

1. 사업 선정 동아리는 사업 운영에 따른 예산집행 및 운영 결과보고에 투명성을 유지하며, 다음과 같은 사유로 사업지원이 유지될 수 없다고 판단되는 경우 보조금 전액 또는 일부를 반납한다.

ㅇ (보조금 환수) 부적절한 보조금 사용이나 사업에 비협조적일 경우 환수 조치

- 사업 운영목적 외의 경비로 사용한 경우

- 제출 및 보고한 내용이 불투명하거나 허위로 판명된 경우

- 증빙자료를 갖추지 않거나 기타 보조금 사용이 부적절하다고 판단되는 경우

- 최종결과 및 정산보고, 교육 영상콘텐츠 등 필수자료를 미제출한 경우

2. 사업 선정 동아리 대표는 오리엔테이션, 중간점검 회의에 반드시 참석해야 한다.

3. 사업 선정 동아리는 활동내용 및 예산 계획이 변동될 경우 반드시 사전에 연락을 취하여 해당 사업이 원활히 수행될 수 있도록 한다.

2021년       월       일

	동아리 대표 :	(서명 또는 인)
	담당 지도교사(교수) :	(서명 또는 인)

(재)충남평생교육진흥원장 귀하