2021 용산 청년지음                                                                 청년활동 실험지원사업

<더하기프로젝트> 지원신청서

활동 팀명				구성원 수
지원 분야	기획 · 연구			콘텐츠 제작
지원 주제
주 활동지역	오프라인	서울시 00구		온라인		활용시 플랫폼 ex. zoom, 네이버 웨일 등
커뮤니티 SNS/홈페이지	없을 시 ‘없음’ 작성
대표자 정보	이름	김지음		생년월일		0000.00.00.
	연락처	010-****-****		이메일
참여 경로 (체크박스 표시)	용산 청년지음 SNS (인스타그램, 블로그)				미니인턴
	타 청년공간 SNS				서울시 복지재단 추천
	서울청년포털				대외활동 사이트
	포스터				기타
					(기타 선택시 유입경로 작성)
유의사항 확인 여부
공고문의 <참여자 필수 이행사항>, <사업 진행 일정>, <유의사항> 등 공고한 서류를 모두 읽고 확인하셨나요?							네

1. 기본 정보

2. 커뮤니티 구성원

※ 유의사항

- 대표 포함하여 작성

- 구성원 수에 맞춰 표에 행 추가 및 작성

- 기입한 구성원에 한 해 모임비, 현장교육체험비, 물품 구입비 집행 가능

- 각 모임/커뮤니티 마다 대표 1명 / 회계 1명 / 방역 역할이 반드시 있어야 함

* 방역 : 모임 활동 시 마스크 착용 안내, 생활 방역 수칙 안내 담당

1	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할	대표/회계/방역 필수 작성 그 외 팀원 혹은 추가 역할 작성 가능	거주지	00시 00구
2	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
3	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
4	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
5	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
6	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
7	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지

3. 활동 계획

- 필요 시 관련 포트폴리오 첨부 가능

1. 팀 소개

2. 신청 이유

3. 활동 주제

* 용산구 내 활용하고자 하는 소재(주제) 구체적으로 서술

4. 구체적인 활동 계획

사업 기간 중 월별 활동 계획, 활동별 결과물, 용산 코로나19로 인한 비대면 활동시 계획 등

지역연계방안 및 활동을 통한 지속가능성 참고하여 작성

*모집공고문 참고하여 자문회의, 역량강화 교육 등 희망 내용 작성

5. 활동을 통해 얻고자 하는 것

양질의 결과물, 본인의 커리어 모두 좋습니다. 기대하는 바를 써주세요 :)

4. 예산 계획서

※ 유의사항

1. 용산_청년지음_2021_더하기프로젝트_지원금_예산편성집행_세부지침을 참고하여 항목 및 산출근거 작성

2. 예산항목 추가 및 삭제 가능

3. 반드시 합계금액 3,000,000원으로 산출

4. 세부 내용은 예산 사용 의도를 알 수 있게 구체적으로 작성

5. 활동 도중 예산 계획에 수정이 필요한 경우, 반드시 담당 매니저와 논의 후 최종 조정 진행

6. 항목별 전체 사용비율은 지침을 준수하여 작성 요망

예산항목	산출근거	사용 비율	금 액	세부내용 (예시보다 구체적으로 작성)
모임비	12,000원 * 5인 * 10회	20%	600,000원	커뮤니티 월별 정기 모임
간담회비	4,000원 * 5인 * 3회	2%	60,000원	전시 행사 관람객 다과 (9월말 예정)
물품구입비	60,000원 * 6회	12%	360,000원	모임 운영 소모품
도서구입비	15,000원 * 10권	5%	150,000원	참고 도서 구입비
대관 및 임차비	15,000원 * 6회	3%	90,000원	월별 정기 모임 공간 대관
현장체험 학습비	30,000원 * 5인 * 2회	10%	300,000원	도시재생 관련 전시 1회 ○○마을 입장 및 탐방 1회
인쇄비	700,000원 * 1회	23%	700,000원	전시 행사 리플렛 업체 의뢰 (○부)
홍보비	440,000원 * 1회	15%	440,000원	전시 행사 홍보용품 구입 (현수막 ○부, 기념품)
회의비	100,000원 * 3회	10%	300,000원	외부 전문가 회의비 (3인)
합 계			3,000,000원	※ 합계는 자동 계산되도록 설정되어있음

용산 청년지음

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

목적	2021 용산청년지음 청년활동 실험지원사업 <더하기프로젝트> 지원자 사업관리, 사업성과 조사 및 연구
항목	제출서류에 기재된 개인정보 및 인터뷰 촬영 사진	이름, 단체명, 연락처, 이메일, 생년월일, 사진
기간	1) 신청자 – 회계연도 (21.12.31.) 2) 최종선정자 – 차 년도 말까지 (22.12.31.)

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1)

제공받는자	1) 신청자 – 심사위원 3인 2) 최종 선정자 – 선정평가위원, 기타 결과물 제작 용역업체
목적	선정평가, 활동내용 아카이빙
항목	제출서류 기재된 개인정보	이름, 단체명, 연락처, 이메일, 생년월일
기간	1) 신청자 – 회계연도 (21.12.31.) 2) 최종선정자 – 차 년도 말까지 (22.12.31.)

2-2)

제공받는자	용산 청년지음
목적	선정평가 (중복수혜 및 제재사항 해당여부 확인)
항목	제출서류에 기재된 개인정보	이름, 단체명, 생년월일
기간	선정완료까지

○ 개인정보 제공 기간 이후에는 삭제합니다.  (단, 법령 등에 의한 보유기간이 적용되는 경우는 예외로 합니다.)

○ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

* 동의 거부 시 지원서류 등 접수가 불가합니다.

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 이용에 동의함

2021년     월     일

	성명(대표자) :	(서명)

용산 청년지음

개인정보 수집·활용 동의서

※ 유의사항

1. 개인정보수집 동의를 거부할 수 있으나 구성원 전원이 동의하지 않을 경우, 지원서류 접수 불가

2. 구성원 수에 맞춰 표에 행 추가 및 작성

3. 자필서명 필수 (출력하여 서명 후 스캔본 제출 또는 자필서명 이미지 파일 첨부)

	성명	개인정보 수집·이용 동의 여부(○, X)		서명
		[1] 수집 및 이용	[2] 제3자 제공
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