[붙임1. 참가신청서]

2021 청년프로젝트 청썰팅

「 지역을 바꾸는 청춘다락방 2기 in 리빙랩 」 신청서

접수번호		기재하지 않음		※ 파란색 글씨는 지우고 작성하세요
□ 기본인적사항
팀명
신청인 (구성원)	구분	이름	생년월일	연락처		주소
	팀장
	팀원
참여 경로 ※ □ 표시		□ 관내 홈페이지			□ SNS			□ 대외활동 사이트
		□ 홍보 포스터			□ 지인추천			□ 기타 ( )
사업 이해도	문제 설정	※ 안산시 내 지역문제라 생각되는 문제들 중 관심있거나 떠오르는 것들을 자유롭게 기재
	해결 목표 및 방안	※ 문제 설정에서 기재한 지역 문제를 해결하기 위한 방안이 있다면 자유롭게 기재
□ 참여경력 (참여경력이 있는 사람에 한하여 최근 3년 이내 주요 활동 이력 작성)
순번	참여자	지원사업명		지원기관			참여년도		담당역할
1									※ 참가 당시 역할 기입
2
3
상기 신청자는 『지역을 바꾸는 청춘다락방 in 리빙랩』에 지원하고자 신청서를 제출하며, 평가 및 사업관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2021년 월 일
대표자 성명 (인) 단체명 (인)
안산시평생학습관장 귀하

□ 팀소개 (양식 및 분량의 제한이 없으며 자유롭게 기재)

1. 지원 동기 및 활동 목표

※ 사업 신청 배경 및 동기와 더불어 활동 목표를 기입

- 본 사업에 관심을 가지고 지원하게 된 계기

- 본 활동을 통해 이루고자 하는 최종 목적 및 목표

2. 팀 역량

※ 팀이 문제를 해결할 수 있는 강점 및 역량을 기입

- 팀의 목표 및 문제해결에 구체적으로 효용이 있는 역량

3. 연계자원 소개 및 활용방안

※ 지역 문제를 함께 해결할 연계 자원 활용방안이 있다면 자유롭게 기재

- 지역 문제해결과 관련된 연계 자원 소개 (해당 팀에서 활용 가능한 지역자원)

4. 기대효과

※ 활동을 통해 최종적으로 얻을 수 있는 성과·결과

- 본 활동을 통하여 얻을 수 있는 예상 성과 및 결과물을 구체적으로 기입

[붙임2. 개인정보 이용 동의서]

개인정보 수집·이용 동의서

안산시평생학습관는 사업을 진행하기 위한 목적으로 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 동의를 구합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 목적 : 사업 진행

2. 수집항목(신청단체 및 향유기관 소속 개인의 정보 필수항목)

ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별 등 일체 개인정보 관련

3. 보유 및 이용기간 : 지원신청 후 3년

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려 드립니다.
단, 거부 시 지원신청 및 사업 선정 시 절차 진행이 불가능함을 알려 드립니다.

< 개인정보 제3자 제공 동의 >

1. 개인정보를 제공 받는 자 : 안산시평생하급관

2. 개인정보 제공 목적 : 사업 진행

3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 성별, 출생년도, 직업, 거주 지역 등

3. 보유 및 이용기간 :

ㅇ 안산시평생학습관 : 사업 종료 후 3년

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 제3자 제공에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다. 단, 본 사업을 위하여 위와 같은 제3자 제공은 필수적인 사항으로 동의하지 않으실 경우 정상적인 지원신청이 불가능함을 알려드립니다.

※ 참여자 전원 확인 및 자필서명 필요

구분	성명	수집·이용·제공	서명
대표자		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의

2021년    월    일

안산시평생학습관장  귀하