스마트 항만물류 창업오디션 신청서

분 야	※ 모집 분야 중 택1하여 “☑” 표시하여 주시기 바랍니다.
	□	분야1 : 컨테이너 화물 실시간 위치 및 상태 추적
	□	분야2 : 유해 화학물질 가스 누출 감지
	□	분야3 : 물류 데이터 융복합 플랫폼
	□	분야4 : 실시간 항만 시설물 모니터링 및 예지 정비
	□	분야5 : 사람–항만-선박 간 통신·교통 관제
	□	기타 해상물류 관련 자유 주제
신청자 (대표)	성 명					생년월일
	휴대전화					비상연락처
	주 소
	E-mail
팀 구성 (팀 단위 신청시 작성, 대표★ 표시)	성 명		역할	학력	졸업(소속)대학 (학과)		휴대전화		e-mail
	★○○○		기술개발	석사과정	○○대학원		010-0000-0000		abc@abcd.com
	○○○		사업경영	학사졸업	○○대학교 ○○○○과		010-0000-0000		abcd@abcd.com
신청 동기	(200자 미만)
분야를 선택한 동기	(200자 미만)
보유 역량 또는 기술	(200자 미만)
스마트 항만물류 지원센터에서 시행하는 스마트 항만물류 창업 오디션에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 신청서 및 제반서류 내용에 허위사실이 있을 경우 지원대상 선정 취소 및 지원금 회수 등의 조치에 대해 동의합니다. 20 년 월 일 신청자(대표자) : (인) 스마트 항만물류 지원센터장 귀하
첨부서류 : 1. 재학(졸업)증명서 각 1부 2. 개인정보 제공‧수집·이용 동의서 1부 3. 서약서 1부 4. 가점증빙서류(해당자에 한함)

□ 증빙자료 (필수서류, 자료 스캔 후 붙임)

□ 재학 또는 졸업증명서

대표자

팀원1

팀원2

팀원3

개인정보 수집·이용 동의서

항만물류 혁신성장 지원센터는 원활한 사업 진행을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용합니다.

수집 목적	‣ 스마트 항만물류 창업지원 사업신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약 진행, 협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등
수집 항목	‣ 필수적 정보: 개인식별정보 - 성명, 생년월일, 고유식별번호(주민등록번호), 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, (사업장)주소, 실무 담당자 인적 사항 등 ‣ 선택적 정보: 본인의 아이템에 필요한 도면, 설계도, 입상실적, 지식재산권 정보 등
보유·이용기간	‣ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의한 날로부터 협약 종료 후 5년까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리에 필요한 최소한의 개인정보 수집· 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업신청이 제한될 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

위 개인정보 제공에
동의합니다. □   동의하지 않습니다. □

순번	성명	자필 서명
1
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0000년 00월 00일

신청인 대표자                        (서명 또는 인)

기술경영전문대학원장 貴下

개인정보 제3자 제공 동의서

항만물류 혁신성장 지원센터 스마트 항만물류 창업지원 사업의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보 주체의 사전 동의 없이 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공 기관	제공 목적	제공항목	보유·이용기간
- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 해양수산부 울산 항만공사 신용정보조회기관(기업) 창업지원 관련 위탁기관 및 협력기관	중복지원 검토, 신용정보 조회 등	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일, 수출액	동의한 날로부터 협약 종료 후 5년까지

※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 결격사유 조회 불가로 인하여 신청이 제한될 수 있습니다.

「개인정보 보호법 제17조 제1항 (개인정보 제3 자 제공 근거) 및 제2항 (개인정보 제3 자 제공 동의 획득 시 필수 고지사항)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 제3 자 제공에 동의합니다.

위 개인정보 제공에
동의합니다. □   동의하지 않습니다. □

순번	성명	자필 서명
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0000년 00월 00일

신청인 대표자                        (서명 또는 인)

기술경영전문대학원장 貴下

서   약   서

신청인들은 스마트항만물류 지원센터에서 시행하는 “스마트 항만물류 창업 오디션”과 관련하여 지원금을 수령함에 있어, 지원신청서 및 청구서의 기재사항을 허위로 작성하지 않을 것을 확약합니다.

또한 지원사업 기간종료 이전에 사업자등록을 하고 사업자등록 증명서를 제출할 것을 확약합니다.

만일 위의 사항을 위반한 경우 기 수령한 지원금을 즉시 반환함은 물론 향후 스마트 항만물류 지원센터의 모든 지원 사업에서 제외되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20○○.  ○○.  ○○.

제출자 :      ○○○       ( 서명 또는 인 )

기술경영전문대학원장 귀하