2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                     상반기

2021 용산청년지음

<코넥터스> 상반기 지원신청서

커뮤니티 명				구성원 수
활동 분야	대분류 / 소분류 (첨부 3. 활동뷴야 분류표 파일 참고 후 작성)
주 활동지역	오프라인	서울시 00구		온라인	활용할 플랫폼 ex. zoom, 네이버 웨일 등
모임 주기	주/월 ( ) 회			기 활동기간	신규 모임은 작성 X
커뮤니티 SNS/홈페이지	없을 시 ‘없음’ 작성
대표자 정보	이름		김지음	생년월일	2020.10.15.
	연락처 / 이메일		010-****-****	거주지	00시 00구

1. 커뮤니티 기본 정보

(비)대면 면접 심사 시간
4월 21일 수요일		오후 6시 ~ 7시		오후 7시 ~ 8시
4월 21일 목요일		오후 6시 ~ 7시		오후 7시 ~ 8시
구체적인 가능 시간 : ( )
1. 심사는 15~20분 소요될 예정이며 최대한 가능한 시간에 많이 체크해주세요. 2. 면접 심사는 모임/커뮤니티 대표자와 심사위원 3명, 일대다 면접으로 진행됩니다. 원하는 시간대에 안될 수도 있다는 점 양해 부탁드립니다.
<코넥터스>를 알게 된 경로
용산 청년지음 채널 (인스타그램, 블로그 등)		미니인턴		홍보 포스터
타 청년공간 SNS		서울청년포털		대외활동 사이트
기타 : ( )
공고문의 <참여자 필수 이행사항>, <사업 진행 일정>, <유의사항>을 다 읽고 확인하셨나요?				네

2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                  상반기

2. 커뮤니티 구성원

※ 유의사항

- 대표 포함하여 작성

- 구성원 수에 맞춰 표에 행 추가 및 작성

- 기입한 구성원에 한 해 모임비, 현장교육체험비, 물품 구입비 집행 가능

- 각 모임/커뮤니티 마다 대표 1명 / 회계 1명 / 방역 역할이 반드시 있어야 함

* 방역 : 모임 활동 시 마스크 착용 안내, 생활 방역 수칙 안내 담당

1	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할	대표/회계/방역 필수 작성 그 외 팀원 혹은 추가 역할 작성 가능	거주지	00시 00구
2	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
3	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
4	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지
5	이름		생년월일
	휴대전화		이메일
	역할		거주지

2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                  상반기

3. 커뮤니티 소개 및 활동 계획

※ 유의사항

필요 시 페이지 넘겨서 작성 가능

1. 모임 / 커뮤니티 소개

추후 사업 참여 선정 시 용산 청년지음 SNS 및 청년교류형성지원 사업 후기집에 게시될 예정입니다.

소개 및 활동내용 등을 요약해 작성해주세요.

2. <코넥터스> 참여 이유 및 동기

코넥터스의 어떤 점이 우리 모임 / 커뮤니티와 잘 맞을 거라 생각했나요?

2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                      상반기

3. 모임 / 커뮤니티의 주제

공통의 관심사/이슈가 무엇인가요? 왜 이 주제가 모임 / 커뮤니티에 중요한가요?

4. 구체적인 활동 계획

모임 / 커뮤니티 소개, 이유, 주제, 모임 장소, 횟수 등등 구체적으로 계획을 작성해주세요.

2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                  상반기

4. 예산 계획서

※ 유의사항

1. 첨부 2. 용산_청년지음_2021_코넥터스_지원금_예산편성집행_세부지침 을 참고하여 항목 및 산출근거 작성

2. 예산항목 추가 및 삭제 가능

3. 합계금액은 반드시 750,000원으로 맞추기

4. 세부내용은 예산 사용 의도를 알 수 있게 구체적으로 작성

5. 커뮤니티 활동 도중 예산 계획에 수정이 필요한 경우, 반드시 담당 매니저와 논의 후 최종 조정 진행

예산항목	산출근거	사용비율	금 액	세부내용 (예시보다 구체적으로 작성)
모임비	12,000원 * 5인 * 7회		420,000원	커뮤니티 월별 정기 모임 (7회)
다과비	4,000원 * 5인 * 1회		20,000원	전시 행사 관람객 다과 (9월말 예정)
물품구입비	60,000원 * 2회		120,000원	모임 운영 소모품
행사장 대관 및 임차비	15,000원 * 4회		60,000원	커뮤니티 월별 정기 모임 공간 대관
현장교육체험비	15,000원 * 4권		60,000원	모임 운영 관련 도서 월 1권 구매
인쇄비	70,000원 * 1회		70,000원	전시 행사 홍보 포스터 업체 의뢰
합 계			750,000원	※ 합계는 자동 계산되도록 설정되어있음

2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                  상반기

용산청년지음

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

목적	2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업 <코넥터스> 지원자 사업관리, 사업성과 조사 및 연구
항목	제출서류에 기재된 개인정보	이름, 단체명, 연락처, 이메일, 생년월일
기간	1) 신청자 – 회계연도 (21.12.31.) 2) 최종선정자 – 차 년도 말까지 (22.12.31.)

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1)

제공받는자	1) 신청자 – 심사위원 3인 2) 최종선정자 – 선정평가위원, 후기집 제작 용역업체
목적	선정평가, 커뮤니티 활동내용 아카이빙
항목	제출서류 기재된 개인정보	이름, 단체명, 연락처, 이메일, 생년월일
기간	1) 신청자 – 회계연도 (21.12.31.) 2) 최종선정자 – 차 년도 말까지 (22.12.31.)

2-2)

제공받는자	서울시 및 서울시 산하기관
목적	선정평가(중복수혜 및 제재사항 해당여부 확인)
항목	제출서류에 기재된 개인정보	이름, 단체명, 생년월일
기간	선정완료까지

○ 개인정보 제공 기간 이후에는 삭제합니다.  (단, 법령 등에 의한 보유기간이 적용되는 경우는 예외로 합니다.)

○ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

* 동의 거부 시 지원서류 등 접수가 불가합니다.

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 이용에 동의함.

2021년     월     일

	성명(대표자) :	(서명)

용산 청년지음

2021 용산청년지음 청년교류형성지원사업                                                                                  상반기

개인정보수집·활용동의서(대표자 외 구성원)

※ 유의사항

1. 개인정보수집 동의를 거부할 수 있으나 구성원 전원이 동의하지 않을 경우, 지원서류 접수 불가

2. 구성원 수에 맞춰 표에 행 추가 및 작성

3. 자필서명 필수 (출력하여 서명 후 스캔본 제출 또는 자필서명 이미지 파일 첨부)

	성명	개인정보 수집·이용 동의 여부(○, X)		서명
		[1] 수집 및 이용	[2] 제3자 제공
1
2
3
4
5