전라남도 생명사랑 모니터링단 ‘마음클리너’ 1기 가입신청서

개인정보 및 고유식별정보 제공·활용 동의

「개인정보보호법」이 제정·시행됨에 따라 고유식별정보 및 민감정보(사상·신념, 정치견해, 건강, 범죄정보 등)은 정보주체에게 별도로 동의를 받은 경우에 한하여 처리가 가능합니다. 신청하신 사항을 처리하기 위한 고유식별 정보 및 민감정보가 포함되어 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의 내용을 알리고 서명·날인한 동의서를 징구하고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

○ 수집 · 이용목적

- 전라남도광역정신건강복지센터에서 주관하는 활동 및 활동특전 지급을 위한 자료로 활용합니다.

- 제 3자에게 제공 시 감사 및 실사, 정밀 정산 등 관리를 위한 자료로 활용합니다.

○ 수집 · 이용할 개인정보 항목

- 일반정보: 성명, 성별, 생년월일, 소속, 휴대전화, e-mail주소, 1365ID, 유입경로, 주소

○ 보유 · 이용기간

- 위 개인정보는 전라남도광역정신건강복지센터 문서의 보관, 보존 규정에 따라 수집 이용에 관한 동의일로부터 3년(36개월)간 보유 이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 개인정보 제공 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 미동의시 활동특전에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 본인은 위와 관련하여 다음의 개인정보 및 고유식별정보를 전라남도광역정신건강복지센터에게 제공·활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

성   명

성   별

□ 남

□ 여

생년월일

소   속

휴대전화

E-mail

1365ID

유입경로

□ 본기관 홈페이지

□ 본기관 페이스북

□ 1365 포털

□ 청년공간 등

□ 카페,블로그 등

□ 교내 사이트

□ 지인소개

□ 기타(           )

주    소

(주소는 목표 달성 시 기념품 제공에 활용되오니 정확하게 기입해주시기 바랍니다.)

전라남도광역정신건강복지센터에서 진행하는 전라남도 생명사랑 모니터링단 ‘마음클리너’ 활동 외에 발생하는 법적 책임은 신청자 본인에게 있으며 이에 동의합니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

전라남도 생명사랑 모니터링단 ‘마음클리너’ 1기 활동에 지원합니다.

2021년        월        일

신청자                   (서명)

전라남도광역정신건강복지센터장 귀하