청소년홍보서포터즈 「아지랑이」 지원신청서
성 명				성별		생년월일		. . .
소 속		학교 전공 학년
E-mail					거주지역		도 시
휴대폰					비상연락처
활동경력		기간	소속		내용				비고
		※ 특이사항
※ ｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제1호(개인정보의 수집･이용), 제17조제1항제1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집･이용 목적: 2021년도 청소년서포터즈 아지랑이 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 거주 지역, 메일 주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년서포터즈 아지랑이 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 아산시청소년문화의집의 청소년서포터즈 아지랑이 단원으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 _________________(인) 아산시청소년문화의집 기관장 귀하

지원동기

※ 일정한 양식 없이 아산시청소년문화의집 청소년서포터즈단 지원 동기를 자유롭게 기술

활동제안 및 다짐

※ 일정한 양식 없이 아산시청소년문화의집 청소년서포터즈단 단원으로서 진행하고 싶은 활동 제안 및 다짐을 자유롭게 기술

【개인정보 수집･활용 동의서】

∎ 관리기관 : 아산시청소년문화의집 청소년활동팀

∎ 관련법규 : ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용[필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 대한 동의        □ 동의함.      □ 동의하지 않음.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021년      월       일

성  명 :               (인)

보호자 성  명 :               (인)(※ 만 14세 미만의 경우 작성)

아산시청소년문화의집 관장 귀하