‘M.A.P제작소’충청남도 청소년 지역 홍보단 신청서

접수번호	작성하지 않음		팀명

※ 본인의 신청단위에 따라 체크√

대표자	성명			생년월일
	소속 (학교 or 단체)			선호지역 (1순위/ 2순위)
	E-mail			연락처
	주소			개인정보 수집 이용동의
팀원 ※ 대표자를 제외한 인원 ※ 대표자 포함 최대 3명	성명	생년월일	소속 / 주소		연락처		개인정보 수집 이용동의
	홍길동	98.01.01	00대학교		010-0000-0000
			충남 천안시
	김충남	99.12.31	00대학교		010-0000-0000
			충남 태안군
영상 편집 가능 유무		가능			불가능
개인정보동의	수집항목	신청자 성명, 소속, 연락처, 이메일, 합격 후 주민등록번호
	보유목적	충청남도 청소년 지역 홍보단 활동 지원, 활동 정보 안내, 행사 홍보, 탐방 지원 여행자 보험 가입 등
	보유기간	5년
	거부권 및 거부에 따른 불이익	개인정보 보관 및 처리를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참여를 제한할 수 있습니다.
	본인은 (재)충청남도청소년진흥원의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하고 동의함 □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 내용을 숙지하였으며, ‘M.A.P제작소’ 충청남도 청소년 지역 홍보단에 신청합니다. 2021년 월 일 대표자 : (인 또는 서명) 재단법인 충청남도청소년진흥원장 귀하

자기소개(팀 소개)
자기소개 및 지원동기, 활동계획 등을 중심으로 자유롭게 기재
본인은 모든 모집공고 내용 등을 숙지하였으며, 위 내용 중에 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수 및 선발심사에 이의를 제기하지 않을 것을 동의하며 ‘M.A.P제작소’ 충청남도 청소년 지역 홍보단에 참가를 신청합니다.
2021년 월 일
	대 표 자	:	(서명)